花卫字〔2018〕16号

区人民医院、区慢病所、各医疗卫生单位：

        为贯彻国家及省“十三五”结核病防治规划精神，加强我区结核病防控体系建设，提高我区肺结核患者健康管理率、规范服药率及治愈率，根据国家卫生部《结核病防治管理办法（2013年版）》（卫生部令第92号）和市卫计委《广州市肺结核患者健康管理服务工作指引（试行）》（穗卫疾控〔2017〕3号）文件精神，并结合我区目前肺结核病例的诊治、管理工作实际，经局务会议讨论决定，将区人民医院设为区级结核病定点医疗机构，同时，为了更规范地开展我区结核病患者健康管理服务，制定了《花都区肺结核患者健康管理服务工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

        特此通知。

广州市花都区卫生和计划生育局

2018年1月15日

花都区肺结核患者健康管理服务工作方案

       为落实国家、省“十三五”结核病防治规划，加强我区结核病防治体系建设，进一步明确结核病防治机构、定点医疗机构、非结核病定点医疗机构和基层医疗机构的职责和任务，建立“医防结合”的协调机制，落实结核病防治各项工作，有效减少肺结核发病和死亡。现根据《结核病防治管理办法（2013年版）》（卫生部令第92号）和市卫计委印发的《广州市肺结核患者健康管理服务工作指引（试行）》（穗卫疾控〔2017〕3号）等文件精神，结合我区实际，制定本方案。

        一、工作目标

       1.对辖区内前来就诊的居民进行筛查及推介转诊，对肺结核患者或疑似肺结核患者推介转诊率、追踪到位率达到95%以上；

       2.对辖区内确诊的肺结核患者进行第一次入户随访、密切接触者登记和动员筛查、督导服药和随访管理、结案评估。结核病患者（包括耐多药患者）健康管理率达到90%以上。

       3.市、区结防机构、结核病定点医疗机构、非结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构职责明晰，无缝连接，为患者提供全程规范健康管理服务。

       二、机构职责与流程

      （一）区级结防机构（区慢性病防治所）

       1.职责

      （1）协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作；

      （2）收集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作；

      （3）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；

      （4）组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作；

      （5）组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作；

      （6）开展结核病实验室检测，对辖区内的结核病实验室进行质量控制；

      （7）组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导；

      （8）组织开展结核病防治健康教育工作；

      （9）开展结核病防治应用性研究。

      2.信息交换流程

      （1）每周3次通过专网将辖区内的结核病患者病案信息导出，填写治疗管理通知单，通过结核病专报网、邮件或书面等形式，将患者信息交换给其现住址所在地的社区卫生服务中心（站）、镇卫生院。

      （2）如患者在广州市胸科医院、区结核病定点医疗机构就诊，需要追踪的或病案信息不完整的、密切接触者未及时落实筛查的，专责人员应及时与广州市胸科医院或区结核病定点医疗机构专责人员联系沟通。

      （3）每周与社区卫生服务中心（站）、镇卫生院核对管理的患者人数及信息，及时修订患者信息，做好患者病案管理。

      （4）汇总辖区内基本公共卫生服务项目结核监测的季度、年度报表。核实数据的准确性、完整性。充分利用数据资料，对社区卫生服务中心（站）、镇卫生院镇结防工作进行分析评价。

      3.工作质量指标

      结核病预防控制机构患者及时通知率=同期内有填写《肺结核患者治疗管理通知单》患者人数／结核专网上登记所在地的患者数×100%。

      （二）结核病定点医疗机构（花都区人民医院）

      1.职责

      （1）负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；

      （2）负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；

      （3）对传染性肺结核患者的密切接触者进行检查；

      （4）对患者及其家属进行健康教育。

      2.信息交换流程

      （1）对发现的肺结核患者和疑似患者按照相关规定及时进行网络直报，并按照谁诊治谁登记的原则及时将肺结核患者诊治和全程管理等信息及时录入国家结核病信息管理系统。

      （2）对传染性肺结核患者的密切接触者进行筛查。按照规划指南要求建立密切接触者筛查登记本，谁筛查谁就负责统计筛查结果，并将结果录入到结核病信息管理系统报表中。

      （3）发现未按时取药/痰检/丢失患者，应及时通知辖区结防机构专责人员进行追访，同时还应积极协助区结防机构对辖区患者病案相关资料的查找及反馈。

      3.工作质量指标

      （1）确诊患者及时收治率=48小时内收治并录入专网的结核病患者人数／院内传染病报告系统的结核病患者数×100%。

      （2）患者病案信息及时通知率=1周内将收治患者的病案信息通知区级结防机构的患者人数／同期确诊人数×100%。

      （3）按月序查痰率=（2、5、6或8月）实际查痰患者数／同期内应查痰患者数×100%。

      （4）录入专报系统及时率=48小时内将患者信息录入结核病专报系统人数／收治的结核病人数×100%。

      （三）非结核病定点医疗机构

      1.职责

      （1）指定内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告；

      （2）负责结核病患者和疑似患者的转诊工作；

      （3）开展结核病防治培训工作；

      （4）开展结核病防治健康教育工作。

      2.信息交换流程

      对发现的肺结核疑似患者按照相关规定及时进行网络直报、上交转诊单。

      3.工作质量指标

      （1）转诊率，目标100%。

      （2）转诊信息填写准确和完整率，目标100%。

      （3）迟报，目标0%。

      （4）漏报率，目标0%。

      （四）基层医疗卫生机构

      1.职责

      （1）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；

      （2）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；

      （3）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。

      2.信息交换流程

      （1）收到区级结防机构肺结核患者通知单后，专责人员要在《肺结核患者管理登记本》上进行登记，组织落实患者的随访管理。对肺结核患者的密切接触者做好登记，并督促和跟进落实其到区结防机构筛查。

      （2）在管理过程中，如患者治疗中断、丢失、不按时复查、或从本辖区居住地迁出，专责人员应通过邮件或者电话等方式及时向区结防机构联络负责人反馈，记录反馈情况，并协助联络负责人对患者的追踪工作。

      （3）一旦发现患者出现不良反应、并发症或合并症，要立即转诊，及时报告上级主管医师并采取相应措施，并在2周内主动随访转诊情况。

      （4）患者完成疗程后，将患者转诊至结核病定点医疗机构（花都区人民医院）进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看病人是否前去就诊及确诊结果。同时专责人员要将“肺结核患者治疗记录卡”提交区结防机构保留存档。

      （5）及时统计区结防机构要求管理的患者数，建立电子台帐，将患者管理情况（第一次入户随访记录，随访记录，服药情况，复查，健教等）每月一次向区结防机构反馈。

      （6）掌握和统计在管肺结核患者的密切接触者到区结防机构筛查的落实情况，每周一次向区级结防机构反馈。

      （7）做好基本公共卫生服务项目结核监测的季度、年度报表，保证数据的正确性和完整性，并于每年4月、7月、1 0月、1月，10日前提交给区级结防机构。

      3.工作质量指标

      （1）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数／辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。

      （2）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数／同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。

      （3）规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

      （4）密切接触者落实筛查率=已落实密切接触者筛查人数／密切接触者总数×100%。

      三、工作要求

      （一）区结核病防治机构、结核病定点医疗机构（区人民医院）、非结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构指定专人负责跟进信息反馈工作，建立联络人制度，加强沟通合作。

      （二）区级结防机构加强培训、督导，在每季度《花都区结核病控制项目简讯》中通报各单位肺结核患者健康管理服务工作进展。

      （三）各单位要探索建立结核病患者健康管理信息化系统，加强信息交换的效率和及时性。

      （四）区卫生计生局将本项工作纳入基本公共卫生服务、医疗机构管理等相关工作考核中。